安全生产

扬州市广陵区古运新苑农民拆迁安置小区四期B2地块项目“4•10”基坑局部坍塌较大事故调查报告

时间:2019-8-30 18:10:58  作者:佚名  来源:市应急管理局  查看:12  评论:0
   
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410930分左右,扬州市广陵区古运新苑农民拆迁安置小区四期B2地块一停工工地,擅自进行基坑作业时发生局部坍塌,造成5人死亡、1人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》,市政府成立了由市应急管理局局长任组长,市应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、广陵区等部门单位的相关人员为成员的“4·10”较大事故调查组,全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

一、工程项目及事故单位概况

(一)工程项目概况

古运新苑农民拆迁安置小区四期B2地块(以下简称古运四期项目)位于扬州市广陵区大运河以西、万福路以北。项目建筑物包括B101~B111#住宅楼、B203公建房、配电房、泵房、地下车库及标段内配套工程。该项目具有扬州市规划局20188月颁发的《建筑工程规划许可证》,具有扬州市广陵区城乡建设局20189颁发的《建筑工程施工许可证》

事故发生在B104#住宅楼西北侧靠近基坑边电梯井集水坑。B104#住宅楼,总建筑面积11817.9㎡,地上27层、地下2层,长34.2m,宽18.9m,高79.3m。事发时该住宅楼房屋地基处于开挖阶段。

(二)建设单位

古运四期项目由扬州曲江生态园林实业有限公司(以下简称曲江公司)向广陵区发改委申请立项批准,广陵区政府投资。

曲江公司为曲江街道投资设立的扬州市城东农工商总公司(集体所有制)的子公司,成立于20161115日。

(三)项目管理单位

2018122日,曲江公司与扬州花半里房地产开发建设有限公司(以下简称花半里公司)签订《扬州市古运新苑四期B地块二期、施井花园拆迁安置小区项目全过程管理合同》(以简称《项目管理合同》)。合同明确花半里公司负责甲方所委托的所有项目管理工作,代理甲方行使甲方委托给乙方的各项管理权力,负责施工过程中各专业单位进度安排和现场施工的配合协调;项目管理单位对项目的安全负有管理责任,保证不因管理过失出现重大责任事故。

花半里公司,成立于20071017日,具有省住建厅颁发的《房地产开发企业暂定资质证书》,按贰级标准从事房地产开发经营业务。上述证照均在有效期内。花半里公司所具有的从事房地产开发经营业务资质不能作为行使建设项目委托管理的资质。

(四)施工单位

20181011日,曲江公司与扬州市第四建筑工程有限公司(以下简称四建公司)签订《建筑工程总承包合同》,于201811月在扬州市广陵区城乡建设局备案

四建公司,成立于19901222日,具有省建厅颁发的《建筑业企业资质证书》,建筑工程施工总承包壹级资质;省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》,市政工程施工总承包壹级、消防设施工程专业承包贰级等资质;省住建厅颁发的《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

(五)监理单位

20181011日,曲江公司与扬州市金泰建设监理有限公司(以下简称金泰公司)签订《建设工程监理合同》,于201811在扬州市广陵区城乡建设局备案

金泰公司,成立于199921日,具有省住建厅颁发的《工程监理资质证书》,房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。上述证照在有效期内。

(六)深基坑支护设计单位

20186月,曲江公司与扬州大学工程设计研究院(以下简称扬大设计院)签订《古运新苑四期B2地块地下车库基坑支护设计技术合作协议书》。

扬大设计院,成立于1994118日,具有省住建厅颁发的《工程勘察资质证书》,具有工程勘察专业类(岩土工程)乙级资质。上述证照在有效期内。

(七)深基坑及项目管理情况

20186月,扬大设计院依据施工图设计文件,编制了基坑支护设计图。图纸设计说明明确高层建筑(B101#B111#)地下室基坑一般采用三级放坡支护方案(地下室车库周围采用一级放坡),坡比1:0.701:0.80,平台宽0.5m;局部坑中坑等落深处也采用放坡支护结构方案。但未具体编制靠近基坑边该电梯井集水坑支护的结构平面图和剖面图。

20189月,四建公司依据扬大设计院的基坑支护设计图,编制了《古运四期安置小区(B2地块)人防地下室基坑工程专项施工方案》。96日该专项施工方案通过专家论证,930日监理单位审核同意,1011日曲江公司审批同意。专项施工方案也未体现B104#住宅楼该电梯井集水坑支护设计方法。

经调查,上述专项施工方案、专家论证会签到表以及后期涉及B104#楼的《土方开挖安全验收表》《基坑支护、降水安全验收表》《深基坑检查用表》《分部(分项)工程安全技术交底表》等工程资料中,施工单位及监理单位均存在人员冒充签字现象。四建公司项目现场负责人杨金勇冒充施工方案编制人丁长根、方案审核人李大忠签字,金泰公司监理员孙文收冒充备案监理工程师陈道波签字。监理会议记录中,监理员冯庆才冒充备案监理工程师陈元康签字。

201897日,该项目向扬州市广陵区建筑工程质量安全监督站(以下简称广陵区质安站)办理了安全和质量报监手续。918日,广陵区质安站制订了该工程安全监督计划和建设工程现场安全监督告知书。根据该计划告知书,从开工至竣工,广陵区质安站应进行常规抽查3次,对深基坑等3项超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项抽查各1次,截止事故发生时,广陵区质安站进行常规抽查1次,尚未进行深基坑专项抽查。

201943日,按照市住建局《关于立即开展全市建筑工地安全生产大检查的紧急通知》(扬建管〔20196号)统一部署,广陵区质安站印发《关于要求全区在建工程停工开展安全生产自查的紧急通知》。要求广陵区各工地在45日至8日期间停工开展自查自纠;自查达标后向区质量安全监督站书面申请复工,复工申请书必须有建设、施工、监理单位负责人签署意见并附自查整改完成报告44日日,金泰监理公司下达《工程暂停令》,要求暂停在建房屋建筑部位(工序)施工,四建公司项目现场负责人杨金勇签收。

二、事故经过和救援情况

(一)事故经过

该项目于20181016日开工,事发时该项目处于住宅地基开挖阶段。其中,B104#住宅楼基坑设计开挖深度7.2m,实际开挖深度6.5m。第四级设计坡高2.45m,实际坡高3.21m;设计坡比1:0.701:0.80,实际坡比1:0.42。四建公司未按照设计坡比要求进行放坡,金泰公司曾多次在监理例会上要求进行整改。四建公司在未通过验收的情况下又对B104#住宅楼边坡进行了挂网喷浆作业,且未按照施工质量要求浇筑挂网喷浆混凝土。

201944日,四建公司在B104#住宅楼西北侧靠近基坑边电梯井集水坑无具体施工设计方案的情况下,组织相关人员进行开挖。45日,工地未施工。46日至8日,该项目存在零星作业现象。49日,在未取得复工批准手续的情况下,四建公司项目现场负责人杨金勇要求项目施工员凌宏友继续开挖该电梯井集水坑。上午7时左右,凌宏友安排工人、挖土机共同对该电梯井集水坑进行垂直挖掘作业。开挖后形成坑中坑,凌宏友并没有参照基坑支护方案要求进行放坡或采取其他安全防护措施。1030分左右,电梯井集水坑北侧垂直挖至3m处发现坑底出现地下水反渗,经杨金勇、凌宏友现场查看商议后,要求工人停止施工并对该电梯井集水坑复填土1m左右,随后进行了降水作业。因当日降雨,杨金勇、凌宏友又安排人员用长约25米,宽约5米彩条布对边坡和该电梯井集水坑进行覆盖。

410730分左右,凌宏友在查看了该电梯井集水坑未发现地下水反渗后,组织工人、挖掘机再次继续进行集水坑深挖作业,同时安排瓦工工头孙可喜组织瓦工对该电梯井集水坑进行挡土墙砌筑作业。孙可喜因本班组现场只有5名瓦工,人手不足,于是向工地另一瓦工工头孙跃进借用瓦工和杂工9人共计14人,由瓦工班组长耿吉忠现场指挥进行砌筑挡水墙作业。930分左右,该电梯井集水坑北侧发生局部坍塌,坡面上的挂网喷浆混凝土层随着边坡土体坠入集水坑,在集水坑里从事挡土墙砌筑作业的吴圣才、陈松齐、杨怀所、周道存、陈网兴5人被埋,朱万筛逃生途中腿部受伤。

(二)事故救援情况

事故发生后,市、区两级政府部门立即启动应急救援,对现场人员开展施救。939分,119指挥中心接警后,市消防救援支队立即调广陵新城、金韵路、邗沟路中队赴事故现场救援。941分,广陵区公安分局五里庙派出所接110指令后,组织现场警戒、维护秩序并对伤亡人员进行身份确认。1130分左右,现场救援清理结束。

三、人员伤亡和直接经济损失

事故共造成6人涉险。其中,5人经抢救无效死亡,1人受伤。事故造成直接经济损失约610万元。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

施工单位未按施工设计方案,未采取防坍塌安全措施的情况下,在紧邻B104#住宅楼基坑边坡脚垂直超深开挖电梯井集水坑,降低了基坑坡体的稳定性,且坍塌区域坡面挂网喷浆混凝土未采用钢筋固定,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.项目管理混乱。四建公司在工程项目存在安全隐患未整改到位的情况下,擅自复工;基坑作业未安排安全员现场监护;未按规定与相关人员签订劳动合同;未对瓦工进行安全教育培训、未进行安全技术交底。停工期间建设、项目管理、监理单位对施工现场零星作业现象均未采取有效措施予以制止;施工、监理人员履职不到位,均存在冒充签字。曲江公司将项目委托给不具备资质的花半里公司进行管理,且未按《项目管理合同》履行各自管理职责。

2.违章指挥和违章作业。四建公司未按设计方案施工,在B104#住宅楼基坑边坡、挂网喷浆混凝土未经验收的情况下,违章指挥人员垂直开挖电梯井集水坑;在电梯井集水坑存在安全隐患的情况下指挥瓦工从事砌筑挡水墙作业。

3.监理不到位。金泰公司发现B104#住宅楼基坑未按坡比放坡等安全隐患的情况下,未采取有效措施予以制止;默认施工单位相关管理人员不在岗且冒充签字;对四建公司坡面挂网喷浆混凝土未按方案采用钢筋固定,且混凝土质量不符合标准,未采取措施;监理合同上明确的专业监理工程师未到岗履职,公司安排其他监理人员代为履职并签字,其中1人存在挂证的现象。

4.基坑支护设计和专项施工方案存在缺陷。扬大设计院对该电梯井集水坑未编制支护的结构平面图和剖面图,也未在施工前向施工单位和监理单位进行有效说明或解释。四建公司编制的《基坑专项施工方案》中,也未编制该电梯井集水坑支护安全要求。四建公司和金泰公司未依法向扬大设计院报告设计方案存在的缺陷。同时,雨水对基坑坡面的冲刷和入渗增加了边坡土体的含水量,降低了边坡土体的抗剪强度。

5.危大工程监控不力。广陵区质安站在该项目开工后未进行深基坑专项抽查,在常规抽查时未发现工地零星施工现象,未发现建筑施工安全隐患,未按要求填写书面记录表。曲江街道办事处未按照区安全生产工作专题会议要求落实属地责任,未对深基坑等项目加强管理。

鉴于上述原因分析,事故调查组认定,该起事故为未按施工设计方案盲目施工、项目管理混乱、违章指挥和违章作业、监理不到位、方案设计存在缺陷、危大工程监控不力引起的坍塌事故,事故等级为较大事故,事故性质为生产安全责任事故

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