安全生产

扬州中航宝胜海洋工程电缆项目“3•21”附着式升降脚手架坠落较大事故调查报告

时间:2019-8-30 18:49:42  作者:佚名  来源:市应急管理局  查看:19  评论:0
  
    2019年3月21日13时10分左右,扬州经济技术开发区的中航宝胜海洋电缆工程项目101a号交联立塔东北角16.5-19层处附着式升降脚手架(以下简称爬架)下降作业时发生坠落,坠落过程中与交联立塔底部的落地式脚手架(以下简称落地架)相撞,造成7人死亡、4人受伤。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及市政府《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见》,市政府成立了由市应急管理局局长任组长,市应急管理局、纪委监委、公安局、住建局、总工会、经济技术开发区等部门单位的相关人员为成员的“3·21”较大事故调查组。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

    一、工程项目及事故单位概况

    (一)工程项目概况

    中航宝胜海洋工程电缆项目(以下简称中航宝胜项目)101a号交联立塔、101b号交联悬链楼新建工程位于扬州市经济开发区,总建筑面积3.7万m2。该工程项目具有扬州市城乡建设局2017年2月20日颁发的《建筑工程施工许可证》。2018年11月30日,101a号交联立塔主体结构封顶,事发时正进行室内外装修、屋面、门窗、室内机电安装等工作;101b号交联悬链楼正进行外墙涂料、室内门收尾等工作。

    (二)建设单位

    中航宝胜海洋工程电缆有限公司,成立于2015年8月26日,2016年10月19日,该限公司与中国建筑第二工程局有限公司签订了《建设工程施工合同》;2016年10月28日,该公司与江苏苏维工程管理有限公司签订《建设工程监理合同》。以上合同均报市城乡建设局备案。

    (三)施工单位

    1.施工总承包单位

    中国建筑第二工程局有限公司(以下简称中建二局),成立于1980年12月9日,具有住建部颁发的《建筑企业资质证书》,具有北京市建委颁发的《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

    2.施工专业分包单位

    2017年8月,中建二局将爬架工程项目专业分包给深圳前海特辰科技有限公司(以下简称前海特辰),双方签订有《中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联立塔、101b号交联悬链工程爬架工程专业分包合同》(未报备)和《施工安全生产协议书》。爬架实际施工单位为其控股的南京特辰科技发展有限公司(以下简称南京特辰)。因南京特辰当时未取得《建筑业企业资质证书》及《安全生产许可证》等相关资质,无法对外承揽工程,便以前海特辰的名义承揽该爬架工程项目。

    爬架专业分包单位:前海特辰,成立于2015年1月14日,具有深圳市住建局颁发的《建筑业企业资质证书》。具有广东省住建厅颁发的《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

    爬架实际施工单位:南京特辰,成立于2016年11月2日,具有南京市建委2017年9月颁发的《建筑业企业资质证书》,前海特辰持有南京特辰70%的股份。具有江苏省住建厅2018年1月颁发的《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

    3.劳务分包单位

    2017年2月,中建二局将主体结构、二次结构及粗装修工程劳务施工分包给成都浙蜀建筑劳务有限公司,双方签订有《劳务施工分包合同》、《建筑安装施工安全生产协议》。

    成都浙蜀建筑劳务有限公司(以下简称浙蜀公司),成立于2011年6月14日。浙蜀公司具有成都市建委颁发的《建筑业企业资质证书》,具有四川省住建厅颁发的《安全生产许可证》,许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

    (四)监理单位

    江苏苏维工程管理有限公司(以下简称苏维公司),成立于1999年4月6日,具有国家住建部颁发的《工程监理资质证书》,具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。上述证照均在有效期内。

    (五)工程管理情况

    2017年1月9日,该项目分别向市建筑安全监察站(以下简称市安监站)、市建设工程质量监督检查站办理安全和质量报监手续。2017年4月10日市安监站制定安全监督计划,至事故发生前,组织开展安全监督抽查共19次,下发安全隐患整改通知书13份,停工通知书4份。其中,附着式升降脚手架专项抽查2次、悬挑式脚手架专项抽查1次。

    2018年1月,市安监站《关于扬州经济技术开发区范围内市安监站监管在建项目的告知函》明确,自2018年1月1日起,由开发区建设局负责扬州经济技术开发区范围内的建设工程安全备案和监督管理工作。随函下发《经济技术开发区范围内市安监站监管在建项目清单》,明确“中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联塔、101b号交联悬链楼新建工程”的安全监管工作由市安监站负责。

    二、事故经过和救援情况

    2017年8月,前海特辰技术员钟振湘,编制《中航宝胜海洋工程电缆项目101a号交联立塔、101b号交联悬链楼新建工程高层施工升降平台专项施工方案》(101a号交联立塔);同月,该施工方案通过专家论证,并出具论证报告;2017年9月,中建二局项目部将该施工方案向苏维公司进行了报审。

    2018年1-6月,扬州市建宁工程技术咨询有限责任公司先后对该工程项目使用的附着式升降脚手架进行了安装质量检验,并出具《附着式升降脚手架检验报告书》。其后,爬架主要进行上行作业,尚未进行过下降作业。至2018年底,主体爬架和装修爬架分别位于101a号交联立塔24-27层和16.5-19层。

    经调查了解,该事故爬架由前海特辰生产,出厂日期为2018年5月8日,有产品检验报告书、产品合格证书以及防坠落装置检验报告书等。

    (一)事故经过

    2019年1月16日至3月11日,因工程进度等原因,中航宝胜海洋工程电缆有限公司曾计划与中建二局中止施工合同,并通知监理单位暂停监理工作。后中航宝胜海洋工程电缆有限公司商议中建二局复工。3月11日苏维公司收到恢复工程的联系单,继续实施监理。

    3月13日,中建二局项目部根据项目进展,计划对爬架进行向下移动,项目部吕成程和南京特辰刘生伟等有关人员对爬架进行了下降作业前检查验收,并填写《附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表》(该表删除了监理单位签字栏),检查结论为合格,苏维公司未参加爬架下降作业前检查工作。同日,吕成程根据检查结论,向苏维公司提交了“爬架进行下降操作告知书”,拟定于3月14日6时30分对爬架实施下降作业。在未得到苏维公司同意下降爬架的情况下,刘生伟、吕成程组织爬架进行了分片下降作业。

    3月16日,苏维公司在进行日常安全巡查时发现101a号交联立塔西北侧爬架已下降到位,要求施工单位对已下行后的爬架系统进行检查验收,但未对爬架的下降行为进行制止。3月17日至19日,刘生伟和吕成程又先后组织爬架相关人员对101a号交联立塔北侧主体爬架进行了下降作业。3月20日,101a号交联立塔东北角爬架开始下降作业。3月21日上午,南京特辰架子工李林、龚幸、谌红光、姚明朗等在班组长廖俊红的带领下,继续对爬架实施下降。苏维公司监理人员发现后,未向施工单位下发工程暂停令及其他紧急措施。10时12分,苏维公司监理员李盛杰在总监理工程师张立德的安排下用微信向市安监站徐伟报告,称“爬架系统正在下行安装(外粉),危险性大于上行安装,存在安全隐患,监理备忘录已报给业主方,未果,特此报备”。同时用微信转发了2018年6月26日《监理备忘》,内容为“鉴于爬架专业分包单位项目经理不到岗履职,相关爬架验收资料该项目经理签字非本人所为,违反危险性较大的分部分项安全管理规定,存在安全隐患;要求总包单位加强专业分包的管理,区分监理安全管理责任,特此备忘”。徐伟随即电话联系扬州市建宁工程技术咨询有限责任公司设备检测部主任高东伟,询问爬架下行隐患及注意事项。10时24分,徐伟电话联系中建二局生产经理胡友,并将该《监理备忘》微信转发胡友。胡友接到徐伟电话后,将《监理备忘》微信转发给吕成程。

    3月21日上午,中建二局项目部工程部经理杨东口头通知浙蜀公司施工员励陈坚,要求组织劳务工在落地架上进行外墙抹灰作业,另外安排一个劳务工去东北角爬架上进行补螺杆洞作业。励陈坚安排奚德水、孙保木、张忠阳、徐华雨、王海平、凌根堂、孙生月7人在落地架上进行抹灰,安排宋保林在爬架上进行补螺杆洞。

    工地工人下午上班时间是12时30分,项目部管理人员上班时间是13时30分。下午13时10分左右,101a号交联立塔东北角爬架(架体高约22.5m×长约19m,重约20余吨)发生坠落,架体底部距地面高度约92m。爬架坠落过程中与底部的落地架相撞(落地架顶端离地面约44m),导致部分落地架架体损坏。事故发生时,南京特辰共有5名架子工在爬架上作业;浙蜀公司有1名员工在爬架上从事补洞作业,有7名员工在落地架上从事外墙抹灰作业(5名涉险)。中建二局、苏维公司未安排人员在施工现场安全巡查。

    (二)事故救援情况

    事故发生后,市政府、开发区管委会及相关部门立即启动应急救援,对现场人员开展施救。市110指挥中心接报后,立即进行现场警戒、维护秩序、伤亡人员身份确认等工作。市消防救援支队接报后,立即调出3个中队和支队全勤指挥部组织施救,直至当晚8时30分左右,现场救援清理结束。事故有11人涉险。

    三、人员伤亡和直接经济损失

    事故涉险11人,7人死亡,4名受伤人员先后出院。事故造成直接经济损失约1038万元。

    四、事故原因和性质

    (一)直接原因

    违规采用钢丝绳替代爬架提升支座,人为拆除爬架所有防坠器防倾覆装置,并拔掉同步控制装置信号线,在架体邻近吊点荷载增大,引起局部损坏时,架体失去超载保护和停机功能,产生连锁反应,造成架体整体坠落,是事故发生的直接原因。作业人员违规在下降的架体上作业和在落地架上交叉作业是导致事故后果扩大的直接原因。

    (二)间接原因

    1.项目管理混乱。一是中航宝胜海洋工程电缆有限公司未认真履行统一协调,管理职责,现场安全管理混乱;二是中建二局该项目安全员吕成程兼任施工员删除爬架下降作业前检查验收表中监理单位签字栏;三是前海特辰备案项目经理欧传飞长期不在岗,南京特辰安全员刘生伟充当现场实际负责人,冒充项目经理签字,相关方未采取有效措施予以制止;四是项目部安全管理人员与劳务人员作业时间不一致,作业过程缺乏有效监督。

    2.违章指挥。一是南京特辰安全部负责人肖飞彪通过微信形式,指挥爬架施工人员拆除爬架部分防坠防倾覆装置(实际已全部拆除),致使爬架失去防坠控制;二是中建二局项目部工程部经理杨东、安全员吕成程违章指挥爬架分包单位与劳务分包单位人员在爬架和落地架上同时作业;三是在落地架未经验收合格的情况下,杨东违章指挥劳务分包单位人员上架从事外墙抹灰作业;四是在爬架下降过程中,杨东违章指挥劳务分包单位人员在爬架架体上从事墙洞修补作业。

    3.工程项目存在挂靠、违法分包和架子工持假证等问题。一是南京特辰采用挂靠前海特辰资质方式承揽爬架工程项目;二是前海特辰违法将劳务作业发包给不具备资质的李彬个人承揽;三是爬架作业人员(李彬、廖俊红、龚幸等4人)持有的架子工资格证书存在伪造情况。

    4.工程监理不到位。一是苏维公司发现爬架在下降作业存在隐患的情况下,未采取有效措施予以制止;二是苏维公司未按住建部有关危大工程检查的相关要求检查爬架项目;三是苏维公司明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下,未跟踪督促落实到位。

    5.监管责任落实不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位、危大工程管控不力,监管责任履行不深入、不细致,没有从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作。

    鉴于上述原因分析,调查组认定,该起事故因违章指挥、违章作业、管理混乱引起,交叉作业导致事故后果扩大。事故等级为“较大事故”,事故性质为“生产安全责任事故”。

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